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Laboratoire de pharmacologie et de toxicologie
Pharmacoépidémiologie
Déclaration de pharmacovigilance / Addictovigilance / Ordonnance falsifiée
✕
Médicament non psychoactif
13
%
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EFFET INDÉSIRABLE DÉCLARÉ
Merci de décrire cliniquement et/ou biologiquement l'effet indésirable observé ainsi que les antécédents du patient.
*
Ajouer une pièce jointe en rapport avec cet effet indésirable
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EFFET INDÉSIRABLE DÉCLARÉ
Date de début des symptômes
Évolution de l'effet indésirable
Résolu
Persistant
En cours d'amélioration
Ne sait pas
S'agit il d'un cas :
*
Grave
Non grave
S'il s'agit d'un cas grave, merci de préciser s'il a entraîné :
Un décès
Une mise en jeu du pronostic vital
Une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation
Une incapacité/invalidité permanente
Une malformation congénitale
Une autre situation médicale grave
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MÉDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Médicament
Posologie
Début traitement
Fin du traitement
Médicament
Posologie
Début traitement
Fin du traitement
AUTRES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX EN COURS
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