Médicament psychoactif dans un contexte d’abus, mésusage, dépendance

Déclaration obligatoire d’un cas grave de pharmacodépendance, d’abus ou de mésusage d’une substance, plante, médicament ou
tout autre produit ayant un effet psychoactif (sauf l’alcool et le tabac). (Articles R. 5132-97 à 5132-116 CSP)

Pourquoi, quoi, comment ?

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

Lieu d'exercice *

CHU

Autre établissement de santé

Libéral

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

Service *

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

Nom de la structure*

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Profession

MOTIF DE DÉCLARATION

SUBSTANCE CONCERNEÉ

Nom*

Forme galénique

Dosage unitaire

(ex Seresta : 10mg ou 50mg)

SUBSTANCE CONCERNEÉ

Type*

Posologie (mg/j)

Substitution prescrite ?

Si oui, par

MOTIF DE DÉCLARATION

Description du cas : type de complication, type de mésusage ...

S'il s'agit d'un cas grave ayant entrainé :

Un décès

Une mise en jeu du pronostic vital

Une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation

Une incapacité/invalidité permanente

Une malformation congénitale

Une autre situation médicale grave

MODALITÉ DE CONSOMMATION

Circonstance de 1ère utilisation *

Effet recherché actuel *

Durée de consommation *

Fréquence de consommation *

Si quotidien, nombre de prises

Voie d’administration principale *

Mode d’obtention principal *

INFORMATIONS SUR LE PATIENT

1ère lettre du nom*

1ère lettre du prénom*

Age*

Sexe*

Ce champ devrait être laissé vide

Centre Hospitalier Universitaire - Clermont-Ferrand