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Déclaration de pharmacovigilance / Addictovigilance / Ordonnance falsifiée
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Médicament psychoactif dans un contexte d’usage thérapeutique
13
%
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CHU
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EFFET INDÉSIRABLE DÉCLARÉ
Merci de décrire cliniquement et/ou biologiquement l'effet indésirable observé ainsi que les antécédents du patient.
*
Si pertinent, ajouter une pièce jointe en rapport avec cet effet indésirable
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EFFET INDÉSIRABLE DÉCLARÉ
Date de début des symptômes
*
Évolution de l'effet indésirable
*
Résolu
Persistant
En cours d'amélioration
Ne sait pas
S'il s'agit d'un cas ayant entrainé :
Un décès
Une mise en jeu du pronostic vital
Une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation
Une incapacité/invalidité permanente
Une malformation congénitale
Une autre situation médicale grave
Critères "SIMAD" - Si nouvelle substance ou association ou présentation nouvelle/inhabituelle ou pratique inhabituelle (voie d'administration, doses, mode d'obtention, etc.)
*
Effet clinique grave (décès, mise en danger du pronostic vital, invalidité ou incapacité importante ou durable, hospitalisation, anomalie ou malformation congénitale, etc.)
Cluster ( au moins 3 évènements en moins d'un mois)
Situation marquante avec impact potentiellement grave
Aucune des situations exposées
Critères "SIMAD" - Autres situations
*
Nouvel effet clinique grave
Utilisation dans une nouvelle population à risque (femme enceinte, allaitante, mineur usager, exposition pédiatrique accidentelle)
Amplification d'un signal (augmentation inattendue, importante ou rapide du nombre de cas observés, selon la perception des acteurs de terrain)
Aucune des situations exposées
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MÉDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Médicament
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Posologie
Début traitement
*
Fin du traitement
Médicament
Posologie
Début traitement
Fin du traitement
AUTRES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX EN COURS
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