Médicament psychoactif dans un contexte d’abus, mésusage, dépendance

Déclaration obligatoire d’un cas grave de pharmacodépendance, d’abus ou de mésusage d’une substance, plante, médicament ou
tout autre produit ayant un effet psychoactif (sauf l’alcool et le tabac). (Articles R. 5132-97 à 5132-116 CSP)

Pourquoi, quoi, comment ?

14%

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

Lieu d'exercice *

CHU

Autre établissement de santé

Libéral

Nom de l'autre structure de soin*

Service du CHU*

Nom du service

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

Nom*

Prénom*

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Téléphone

Code postal*

Profession

PRODUIT CONCERNÉ

Type de produit*

Nom du médicament*

Autre médicament*

Forme galénique

Précisez la galénique

Dosage unitaire

(ex Seresta : 10mg ou 50mg)

Type de TSO*

Posologie (mg/j)

Substitution prescrite ?*

Par :

MOTIF DE DÉCLARATION

Type de déclaration*

Description du cas : type de complication, type de mésusage ...*

S'il s'agit d'un cas grave ayant entrainé :

Un décès

Une mise en jeu du pronostic vital

Une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation

Une incapacité/invalidité permanente

Une malformation congénitale

Une autre situation médicale grave

Evolution - addicto

MODALITÉ DE CONSOMMATION

Circonstance de 1ère utilisation *

Effet recherché actuel *

Date de début de la consommation (ou de l'exposition à la substance)*

En cas d'usage chronique sans information précise sur la date de début, indiquer une valeur supérieure à 3 mois

Durée de consommation *

Fréquence de consommation *

Si quotidien, nombre de prises

Voie d’administration principale *

INFORMATIONS SUR LE PATIENT

1ère lettre du nom*

1ère lettre du prénom*

Age*

Sexe*

Femme enceinte*

Oui

Non

Si oui, nombre de semaines d'aménorrhée

Ce champ devrait être laissé vide

Médicament psychoactif dans un contexte d’abus, mésusage, dépendance

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT

PRODUIT CONCERNÉ

MOTIF DE DÉCLARATION

MODALITÉ DE CONSOMMATION

Score de pharmacodépendance

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