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Laboratoire de pharmacologie et de toxicologie
Pharmacoépidémiologie
Déclaration de pharmacovigilance / Addictovigilance / Ordonnance falsifiée
✕
Médicament psychoactif dans un contexte d’usage thérapeutique
13
%
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Lieu d'exercice
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EFFET INDÉSIRABLE DÉCLARÉ
Merci de décrire cliniquement et/ou biologiquement l'effet indésirable observé ainsi que les antécédents du patient.
*
Si pertinent, ajouter une pièce jointe en rapport avec cet effet indésirable
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EFFET INDÉSIRABLE DÉCLARÉ
Date de début des symptômes
*
Évolution de l'effet indésirable
*
Résolu
Persistant
En cours d'amélioration
Ne sait pas
S'il s'agit d'un cas ayant entrainé :
Un décès
Une mise en jeu du pronostic vital
Une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation
Une incapacité/invalidité permanente
Une malformation congénitale
Une autre situation médicale grave
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MÉDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Médicament
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Posologie
Début traitement
*
Fin du traitement
Médicament
Posologie
Début traitement
Fin du traitement
AUTRES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX EN COURS
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INFORMATIONS SUR LE PATIENT
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1ère lettre du prénom
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