Votre déclaration concerne un médicament / vaccin
Votre déclaration concerne un médicament / vaccin
Votre situation peut concerner un des cas suivants :
-
des effets indésirables constatés (quelles que soient les conditions
d'utilisation du médicament, même si ces effets sont déjà mentionnés
dans la notice)
- une erreur dans votre prise de médicament (quantité, nombre de prises, ...)
- une anomalie du médicament (emballage, corps étranger, aspect anormal, ...)
Votre situation concerne-t-elle spécifiquement un des cas suivants :
- une situation de dépendance, d’addiction à un médicament ?
- une utilisation de médicaments pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes ?
- une situation de dépendance, d’addiction à un médicament ?
- une utilisation de médicaments pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes ?
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Votre déclaration concerne un médicament / vaccin/non
Votre déclaration concerne un médicament / vaccin
Votre situation peut concerner un des cas suivants :
-
des effets indésirables constatés (quelles que soient les conditions
d'utilisation du médicament, même si ces effets sont déjà mentionnés
dans la notice)
- une erreur dans votre prise de médicament (quantité, nombre de prises, ...)
- une anomalie du médicament (emballage, corps étranger, aspect anormal, ...)
Vous allez signaler un événement/une situation impliquant un médicament/un vaccin.
Votre signalement sera pris en charge par un expert du centre régional de pharmacovigilance. Il sera peut-être amené à vous recontacter.
Si vous souhaitez déclarer un effet indésirable suspecté d’être lié à l’utilisation d’un antiépileptique pendant la grossesse, nous vous invitons à compléter le formulaire antiépileptiques complémentaire et le joindre dans la rubrique « Autres informations».
Pour une meilleure détection des effets indésirables non connus liés aux vaccins contre la COVID-19 et afin d’alerter les autorités de santé, privilégiez la déclaration:
- Des effets indésirables graves (notamment entrainant une hospitalisation, une mise en jeu du pronostic vital ou décès)
- et/ou inattendus (non mentionnés dans l’information du produit ou intenses en sévérité pour un effet indésirable connu).
En déclarant les effets indésirables qui ne sont pas encore connus, vous contribuez à renforcer les connaissances sur les effets indésirables.
L’ANSM publie, chaque semaine à l’issue du comité de suivi, le rapport d’enquête de pharmacovigilance et une fiche synthétique intégrant les chiffres clés des données de la base nationale de pharmacovigilance (BNPV) et les résultats marquants sur le lien suivant
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Pour une meilleure détection des effets indésirables non connus liés aux vaccins contre la COVID-19 et afin d’alerter les autorités de santé, privilégiez la déclaration:
- Des effets indésirables graves (notamment entrainant une hospitalisation, une mise en jeu du pronostic vital ou décès)
- et/ou inattendus (non mentionnés dans l’information du produit ou intenses en sévérité pour un effet indésirable connu).
En déclarant les effets indésirables qui ne sont pas encore connus, vous contribuez à renforcer les connaissances sur les effets indésirables.
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Tous les renseignements fournis seront traités dans le respect de la
confidentialité des données à caractère personnel, du secret médical et
professionnel.
Vos données personnelles sont protégées selon la législation en vigueur
Hébergement (HDS) et transmission sécurisés
Pour saisir en ligne cliquer sur COMMENCER. Pour visualiser le formulaire cliquer sur MODELE.
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Votre déclaration concerne un médicament / vaccin/oui
Votre déclaration concerne un médicament / vaccin
Votre situation peut concerner un des cas suivants :
-
des effets indésirables constatés (quelles que soient les conditions
d'utilisation du médicament, même si ces effets sont déjà mentionnés
dans la notice)
- une erreur dans votre prise de médicament (quantité, nombre de prises, ...)
- une anomalie du médicament (emballage, corps étranger, aspect anormal, ...)
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Déclaration
Vos informations personnelles
Vos informations personnelles permettront éventuellement de vous recontacter pour obtenir des compléments sur l’évènement
Êtes vous la personne ayant présenté les symptômes ?
Informations sur la personne exposée
Sexe :
vous pouvez préciser si besoin l'âge en jours, semaines, mois ou années
merci de nous indiquer tout élément nous permettant de mieux comprendre
l'état de santé habituel (par exemple allergies, maladies récentes…)
préciser consommation d’alcool ; tabac ; opiacés ; cannabis ; stimulants ; etc…quantités consommées par jour et ancienneté
dates, modalités, signes de sevrage éventuels, évolution
Désir d'arrêter ou de diminuer
:
vous pouvez préciser si besoin si il s'agit d'un poids en gramme ou en kg
veuillez saisir une taille en cm
y compris lycéens, étudiants
La
suite du formulaire concerne la description de l’évènement et de ses
conséquences. Tous les champs ne sont pas obligatoires, merci de
compléter le maximum d’informations. Vous serez recontacté si besoin.
Médicaments, substances ou autres produits à usage problématique (y compris traitements de substitution) 1
S'agit-il d'un:
diminution de l’effet si utilisation de la même dose, ou augmentation des doses pour obtenir le même effet qu’au début
Description de l'évènement
signes cliniques, durée, examens complémentaires, recherche de produits (sang, urine, autre), traitement effectué…)
Prise en charge / gravité
:
veuillez préciser selon le ou les cas, le type de consultation, la date
d'hospitalisation, la durée de prolongation, une situation grave, une
autre situation.
nom, posologie et ancienneté
Avez-vous
identifié des conséquences sur la vie familiale, professionnelle ou
sociale (arrêt de travail, gêne sociale, invalidité, incapacité, perte
d'emploi, isolement, rupture, ...)
:
Autres informations
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Questionnaire
un produit à usage médical :
un autre produit :
un acte médical ou un examen :
Vous pouvez cocher un ou plusieurs éléments liés à l'évènement indésirable que vous souhaitez signaler.
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Votre déclaration concerne un matériel / Dispositif médical
S’agit-il d’un matériel de diagnostic ou d’autodiagnostic (test de
grossesse, lecteur de glycémie, bandelette pour détection sanguine ou
urinaire, réactifs utilisés en laboratoire pour faire des dosages, ...) ?
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Votre déclaration concerne un matériel / Dispositif médical / Oui
Vous allez signaler un incident ou un risque d’incident lié à l’utilisation d’un matériel médical de diagnostic.
Afin
de récupérer éventuellement le dispositif médical, merci de le
conserver ainsi que son emballage s’il est toujours en votre possession.
Votre signalement sera traité par un expert de l'ANSM. Il sera peut-être amené à vous recontacter.
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Votre déclaration concerne un matériel / Dispositif médical / non
Vous allez signaler un incident ou un risque d’incident lié à l’utilisation d’un dispositif médical.
Afin de récupérer éventuellement le dispositif médical, merci de le conserver ainsi que son emballage s’il est toujours en votre possession.
Votre signalement sera traité par un expert de l'ANSM. Il sera peut-être amené à vous recontacter.
Afin de récupérer éventuellement le dispositif médical, merci de le conserver ainsi que son emballage s’il est toujours en votre possession.
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Votre déclaration concerne un médicament à usage vétérinaire
Pour signaler un problème survenu chez l'animal, cliquer sur le lien suivant : https://pro.anses.fr/notificationMV/.
Votre situation concerne-t-elle spécifiquement un des cas suivants :
- une situation de dépendance (impossibilité de se passer du produit) ?
- une utilisation de produits pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes ?
- une situation de dépendance (impossibilité de se passer du produit) ?
- une utilisation de produits pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes ?
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Votre déclaration concerne un médicament à usage vétérinaire / oui
Pour signaler un problème survenu chez l'animal, cliquer sur le lien suivant : https://pro.anses.fr/notificationMV/.
Vous allez
signaler un cas d’abus ou de dépendance ou d'usage détourné lié à une
consommation d’un produit (autre qu’alcool ou tabac).
Votre signalement sera pris en charge par un expert du centre régional d'addictovigilance. Il sera peut-être amené à vous recontacter.
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Votre déclaration concerne un médicament à usage vétérinaire / non
Pour signaler un problème survenu chez l'animal, cliquer sur le lien suivant : https://pro.anses.fr/notificationMV/.
Vous allez signaler un effet indésirable sur l'homme survenu suite à l'utilisation d'un médicament vétérinaire.
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Votre déclaration concerne un produit d'entretien, de jardinage, de bricolage, ...
Votre situation concerne-t-elle spécifiquement un des cas suivants :
- une situation de dépendance (impossibilité de se passer du produit) ?
- une utilisation de produits pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes ?
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Votre déclaration concerne un produit d'entretien, de jardinage, de bricolage / non
Vous allez signaler un effet indésirable suite à une exposition à un ou plusieurs produits.
Si vous avez contacté un centre antipoison pour cet événement, il est inutile de poursuivre, votre signalement a déjà été pris en compte.
Votre signalement sera traité par un médecin d'un centre antipoison. Si nécessaire vous serez recontacté(e).
Si vous avez contacté un centre antipoison pour cet événement, il est inutile de poursuivre, votre signalement a déjà été pris en compte.
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Votre déclaration concerne un produit d'entretien, de jardinage, de bricolage /
S’agit-il d’une dépendance à l’alcool ou au tabac ?
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S’agit-il d’une dépendance à l’alcool ou au tabac ? Non
Vous allez
signaler un cas d’abus ou de dépendance ou d'usage détourné lié à une
consommation d’un produit (autre qu’alcool ou tabac).
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S’agit-il d’une dépendance à l’alcool ou au tabac ? Oui
Vous
souhaitez signaler un cas d’abus ou de dépendance ou d'usage détourné
lié à une consommation d’alcool éthylique ou de tabac.
Pour la situation de dépendance à l'alcool ou au tabac, veuillez vous adresser à un professionnel de santé qui pourra vous accompagner dans votre démarche.
Pour la situation de dépendance à l'alcool ou au tabac, veuillez vous adresser à un professionnel de santé qui pourra vous accompagner dans votre démarche.
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Votre déclaration concerne un produit cosmétique
Le manque d’efficacité du produit n’est pas concerné par la démarche de signalement.
Vous avez constaté un effet indésirable sur votre état de santé, suite à l'utilisation d'un produit cosmétique.
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Votre déclaration concerne un produit alimentaire
Vous allez signaler un effet indésirable lié à la consommation de produits alimentaires entrant dans les catégories suivantes :
- Compléments alimentaires ;
- Aliments ou boissons enrichis en substances à but nutritionnel ou physiologique (vitamines, minéraux, acides aminés, extraits de plantes …) ;
- Nouveaux aliments et nouveaux ingrédients (phytostérols, gomme de guar, jus de noni, graines de chia …) ;
-Produits destinés à l’alimentation de populations particulières (nourrissons,patients souffrant de troubles du métabolisme, de dénutrition …).
Pour votre signalement de nutrivigilance cliquez sur le lien suivant : https://www.nutrivigilance-anses.fr.
- Compléments alimentaires ;
- Aliments ou boissons enrichis en substances à but nutritionnel ou physiologique (vitamines, minéraux, acides aminés, extraits de plantes …) ;
- Nouveaux aliments et nouveaux ingrédients (phytostérols, gomme de guar, jus de noni, graines de chia …) ;
-Produits destinés à l’alimentation de populations particulières (nourrissons,patients souffrant de troubles du métabolisme, de dénutrition …).
Pour votre signalement de nutrivigilance cliquez sur le lien suivant : https://www.nutrivigilance-anses.fr.
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Votre déclaration concerne un produit de tatouage
Le manque d’efficacité du produit n’est pas concerné par la démarche de signalement.
Vous avez constaté un effet indésirable sur votre état de santé, suite à la réalisation d'un tatouage.
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Votre déclaration concerne un produit ou une substance psychoactive
Vous allez
signaler un cas d’abus ou de dépendance ou d'usage détourné lié à une
consommation d’un produit (autre qu’alcool ou tabac).
Votre signalement sera pris en charge par un expert du centre régional d'addictovigilance. Il sera peut-être amené à vous recontacter.
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Votre déclaration concerne un événement survenu lors d’un don du sang, ou d’une transfusion
Nous vous invitons à contacter l’établissement dans lequel a été effectué l'acte. Il signalera l'événement pour vous.
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Votre déclaration concerne un don de gamètes, une FIV, une insémination artificielle, une préservation de la fertilité
Les événements
indésirables liés au don de gamètes ou aux actes de fécondation in vitro
(FIV), d'insémination artificielle ou de préservation de la fertilité
font partie du dispositif de vigilance relatif à l'assistance médicale à
la procréation (AMP). Le signalement de ces événements nécessite de
passer par un professionnel de santé spécialisé dans ce domaine.
Nous vous invitons à vous rapprocher du médecin qui vous a pris en charge ou qui a pris en charge en AMP la personne pour laquelle vous souhaitez faire un signalement afin qu'il puisse déclarer votre événement à l'Agence de la biomédecine.
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Votre déclaration concerne un examen d’imagerie médicale
Les événements liés à un produit de constraste sont à signaler par le choix médicament
Vous avez
constaté un événement lors d'un examen utilisant des rayonnements
ionisants (radio, scanner, scintigraphie, TEP ou PETSCAN) ou lors d'une
séance de radiothérapie ou de curiethérapie.
Pour effectuer votre signalement, veuillez vous adresser à un professionnel de santé (médecin, pharmacien, diététicien, ...) qui effectuera ce signalement.
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Votre déclaration concerne un don, un prélèvement, une greffe ou une administration de moelle, de cellules, d'organe, de
Les événements liés à l'utilisation de lait maternel ou artificiel
destiné à nourrir un bébé et non à le soigner doivent être signalés dans
la catégorie produit de la vie courante - complément alimentaire
Les événements
indésirables liés au don, au prélèvement, à la greffe ou à
l'administration de moelle, de cellules, d'organes, de tissus ou de lait
maternel font partie du dispositif de biovigilance. Le signalement de
ces événements nécessite de passer par un professionnel de santé
spécialisé dans ce domaine.
Nous vous invitons à vous rapprocher du médecin qui vous a pris en charge ou qui a pris en charge la personne pour laquelle vous souhaitez faire un signalement afin qu'il puisse déclarer votre événement à l'Agence de la biomédecine.
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Votre déclaration concerne une séance de radiothérapie ou curiethérapie
Vous avez
constaté un événement lors d'un examen utilisant des rayonnements
ionisants (radio, scanner, scintigraphie, TEP ou PETSCAN) ou lors d'une
séance de radiothérapie ou de curiethérapie.
Pour effectuer votre signalement, veuillez vous adresser à un professionnel de santé (médecin, pharmacien, diététicien, ...) qui effectuera ce signalement.
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Votre déclaration concerne un événement indésirable lié à un acte médical ou à un soin
L'événement indésirable a eu des conséquences sur la santé de la personne concernée.
Tous les renseignements fournis seront traités dans le respect de la
confidentialité des données à caractère personnel, du secret médical et
professionnel.
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